居宅サービス計画依頼（変更）届出書について

要介護の認定を受けた方が、介護保険のサービスを利用するためには、ケアプラン（居宅サービス計画）の作成が必要です。ケアプランの作成を居宅介護支援事業者のケアマネジャー（介護支援専門員）に依頼した場合、また、ケアプランの届出内容（作成依頼事業者、作成方法など）に変更があった場合には届出が必要です。この届出により、介護保険被保険者証または介護保険資格者証に作成事業者の情報を記載して交付します。

※ケアプランは自分で作成することもできますが、その場合、担当窓口へのケアプランの提出や、サービス事業者との調整、請求処理などをすべて自分で行うことになりますので、居宅介護支援事業者のケアマネジャーに作成してもらうのが便利です。

下記の届出書を記入の上、窓口又は郵送にて提出して下さい（提出時には申請者の身分証及び介護保険被保険者証が必要です）。

※郵送にて申請する場合は、110円切手を貼った返信用封筒も同封してください。

※発行手数料につきましては無償です。