要介護・要支援認定等に係る個人情報開示請求書について

介護保険主治医意見書、認定調査票に記載されている情報を、ケアプランの作成に利用する場合に限り、閲覧または複写をすることができます。

(1) 本人又は本人の親族

(2) 本人の成年後見人、保佐人又は補助人

(3) 居宅介護支援事業者

(4) 介護予防支援事業者

(5) 介護保険施設

(6) 法令で計画の作成が定められているサービスを提供する介護サービス事業者又は介護予防サービス事業者

(7) 地域包括支援センター

・認定調査票

・主治医意見書

（※本人又は本人の親族から開示請求があった際は、医師の同意が必要となるため、確認入手に2週間程度のお時間をいただくことがあります。）

・認定結果等に関する書類

下記の請求書を記入の上、窓口又は郵送にて提出して下さい（提出時には申請者の身分証が必要です）。

※郵送にて申請する場合は、110円切手を貼った返信用封筒も同封してください。

※発行手数料につきましては無償です。