介護保険負担限度額認定申請書

介護保険施設（介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院） への入所やショートステイを利用したときの食費・居住費の費用について減額をする制度です。

※有料老人ホーム、ケアハウス、グループホーム、サービス付き高齢者向け住宅は対象外です。

介護保険施設やショートステイを利用する方の食費・居住費については、低所得者の方への補助を行っています。近年の高齢者世帯の光熱・水道費などや在宅で生活する方との公平性等を総合的に勘案し、令和6年8月から、居住費の負担額が60円（日額）引きあがります。

従来から補足給付の仕組みにおける負担限度額を0円としている利用者負担段階第1段階の多床室利用者については、限度額を据え置き、利用者負担が増えないようにしております。詳しくは、下記リーフレットをご参照ください。

• 本人の属する世帯の世帯員(世帯の異なる配偶者を含む)全員が、住民税非課税である。
• 預貯金等の資産が基準額以下 である。

●負担限度額認定は、申請された月の初日に遡って適用となります。

※介護老人福祉施設と短期入所生活介護を利用した場合は、（ ）内の金額となります。

（注意）第2号被保険者（40歳〜64歳の医療保険加入者）は、利用者負担段階に関わらず、預貯金等の資産が単身：1,000万円以下、夫婦：2,000万円以下を基準とします。

（注意）第4段階の金額は基準費用額（国が定めた平均的な額）です。詳しくはご利用の施設にお問い合わせください。

【提出物】

• 預貯金（普通・定期）：過去3か月の写し、銀行名、支店名、口座番号、口座名義人残高がわかるようにしてください。
• 有価証券（株式・国債・方債・社債）：証券会社や銀行の口座残高の写し（ウェブサイトの写しも可）
• タンス預金（現金）：自己申告

※記入例を参考に必要事項を記入してください。